ما هو دور الأدوية في الحفاظ على نقص الوزن بعد تحقيقه؟

الحفاظ على نقص الوزن بعد تحقيقه؟


إن الفائدة الحاصلة من نقص الوزن هي في استمراره وبالتالي أغلبية المرضى يناضلون للحفاظ على نقص الوزن المحقق.Cant See Images
بعد إنقاص الوزن تمر فترة 3-6شهور يحافظ فيها أغلبية المرضى على النقص الحاصل ولكن يمكن إن يكسب بعض الوزن لذلك يجب الانتباه في هذه الفترة لمنع زيادة الوزن.
إن استعمال الدواء يزيد فترة نقص الوزن ويزيد من احتمالية الحفاظ على نقص الوزن الحاصل
و في الدراسات أمكن الحفاظ على نقص الوزن الحاصل لعدة سنين باستخدام الدواء.



متى يجب استخدام الأدوية



يمكن أن تستخدم الأدوية بالاشتراك مع تغيير في نمط الحياة في الحالات التالية:
1. بعد 3-6 شهور من الالتزام بالحمية وتغيير نمط الحياة والرياضة
2. في حال فشل المريض في تحقيق 10% نقص وزن
3. لتحسين نقص الوزن في الحالات العرضية مثل ضيق النفس أو الآلام المفصلية
4. لإحداث تحسن في العلامات المرضية المرافقة مثل اضطراب الشحوم وارتفاع ضغط الدم
5. لتحسين تحمل الجهد والفعالية الجسدية
6. لتحسين السيطرة على السكر وإنقاص سكر الدم ومؤشرات السكر الأخرى
7. أسباب نفسية في بعض المرضى, حيث يخفف الدعم المقدم من الأدوية الإحباط من عدم نقص الوزن ويعطي المريض دعما نفسيا ليكونوا أكثر نشاطا ويزيد رغبتهم وقابليتهم في تحمل الجهد والحمية



متى تكون الأدوية غير مناسبة؟



1. إذا لم تنطبق المعايير على المريض
2. إذا كان نقص الوزن المنجز بتغيير نمط الحياة جيدا
3. إذا كان لدى المريض آثار جانبية لهذه الأدوية
4. إذا كان هناك موانع لاستخدام الدواء المختار
5. لأسباب غير طبية مثل إنقاص الوزن لفترة قصيرة من اجل رحلة أو زواج
6. إذا فشل المريض في القيام بتغيير جدي في نمط الحياة
7. في حال تاريخ مرضي لحمية دورية
8. في حال كون المريض لديه أهدافا غير واقعية لنقص الوزن
9. تاريخ مرضي سابق لاضطرابات في الأكل مثل القمه العصبي أو النهام البوليميا
10. يجب تقييم أي حالة نفسية أو عصبية قبل البدء بهذه الأدوية واستشارة أخصائي العصبية قبل البدء بها



ما هي الأدوية المتوفرة؟


هناك ثلاثة أدوية مرخص بها للاستخدام في علاج البدانة على المدى البعيد وهي
اورليستات orlistat xenecal® متوفر من عام 1999 ويصنف على انه مثبط لليباز المعوية ويمنع امتصاص الدسم من الأمعاء الدقيقة
Cant See Links


و

سيبيوترامين sibutramin reductil® فهو متوفر أيضا من 1999 ويعمل مركزيا كمثبط لالتقاط السيروتونين


بالإضافة لدواء ثالث مرخص حديثا في بعض البلدان هو



ريمونابانت ® rimonabant acomplia هو معاكس للمستقبلات القنبية 1

Cant See Links

اورليستات ® orlistat xenecal
Cant See Links




كيف يعمل أورليستات؟

إن محتوى الحمية الغربية قد يحتوي على 45%من السعرات الحرارية من الدسم وبالتالي إن إنقاص المتناول من الشحوم بواسطة الحمية يمكن أن يزيد الفائدة وان إضافة اورليستات ( orlistat )يزيد من نقص المتناول من الشحوم وبالتالي إنقاص السعرات الحرارية المتناولة وبالتالي إلى ميزان طاقة سلبي وبالتالي لنقص الوزن
ويجب أن ينبه المريض للالتزام بحمية قليلة الدسم قبل بدء العلاج
كيف يؤخذ اورليستات؟ ( orlistat )
يعطى بشكل كبسولات 120 مغ ثلاث مرات يوميا بعد الطعام وحتى لساعة بعد الوجبات
يجب أن ينبه المريض أن يلتزم بالحمية قليلة الدسم إن عدم التزامه بالحمية قليلة الدسم يمكن أن يتسبب في أعراض جانبية غير سارة وبالتالي قد يؤدي لإيقاف العلاج مبكرا
إذا لم يأخذ المريض الوجبة لا يأخذ الحبة وفي بعض الأحيان بعض المرضى لا يأخذوا الحبة إذا تناولوا الطعام وكان دسما خارج المنزل خوفا من الأعراض الجانبية
المرضى الذين يأخذون الفيتامين يجب أن يأخذوه بفاصل 2 ساعة على الأقل عن اورليستات ( orlistat )




الآثار الجانبية ل أورليستات

لان تأثيره موضعيا ,ليس له آثارا جانبية هي.
في حال عدم التزام المريض بالحمية الناقصة الدسم ( اقل من 30%من السعرات مأخوذة من الدسم ) فان تثبيط الامتصاص المعوي يؤدي أحيانا إلى:سلس برازي في 7% مع تبقع زيتي في 15%وغازات وإلحاح براز يمكن أن يعلم المرضى أن هذه الآثار الجانبية هي دليل على فعالية الدواء وبالتالي يتعلموا أن يضبطوا الحمية طبقا لذلك أحيانا يحدث سوء امتصاص للفيتامينات الذوابة في الدسم وبالرغم من هذه الآثار الجانبية لا تظهر في الممارسات العادية للفترة المحدودة اقل من 12 شهرا بعض الأطباء يفضل أن يعطي الفيتامينات للمرضى الذين يأخذون الدواء لمدة أكثر من سنة




هل هناك موانع للاستخدام؟

لا يعطى في مرضى الركودة الصفراوية أو متلازمات سوء الامتصاص ولا يستخدم في المرضى غير القادرين على الالتزام بحمية قليلة الدسم




هل هناك احتياطان خاصة؟

عند إعطاء اورليستات ( orlistat ) ينقص امتصاص فيتامين ك وبالتالي يجب الانتباه في المرضى المميعين والمرضى الموضوعين على الوارفارين يجب التحري عن نسبة التمييع دوريا وكذلك الأمر قد ينقص امتصاص سيكلوسبورين وبالتالي ينصح بمراقبة مستوياته الدموية
لا يوجد ترافق بين اورليستات ( orlistat )وسرطان الثدي




فوائد محتملة للعلاج

نقص الوزن الحاصل حوالي 2,7 كغ وسطيا
إنقاص الضغط والكولسترول الضار بدون تأثير على الكولسترول المفيد أو الشحوم الثلاثية
إنقاص السكر بمعدل 9%




سيبيوترامين ® sibutramin reductil




كيف يعمل سيبيوترامين؟

طور سيبيوترامين (sibutramin ) في بريطانيا وهو مثبط لالتقاط السيروتونين والنور أدرينالين ونقص الوزن يحصل بسبب هذين ا لتأثيرين , تأثير سيبيوترامين (sibutramin ) المركزي على النواقل العصبية يسبب تحسن الشعور الامتلاء بعد الطعام والذي يؤدي إلى نقص في كمية السعرات الحرارية المتناولة ولكنه ليس مثبطا للشهية ولكن نقص الشهية الحاصل هو عرض جانبي للدواء يحدث في حوالي 10%من المرضى المعطى لهم الدواء ,إن تحسن الشعور بالامتلاء ينقص الحاجة إلى تناول الطعام بين الوجبات
التأثير الثاني هو توليد الحرارة المتواسط بالأعصاب الودية والذي يمنع نقص مستوى الاستلاب الأساسي المشاهد في البدينين الذين على حميات ناقصة السعرات وبالتالي يزيد بشكل فعال استهلاك الطاقة ويحسن نقص الوزن وبسبب آلية تأثيره يمكن أن يسبب بعض التحريض الودي ويؤدي إلى تأثيرات جانبية قلبية غير مرغوب فيها




كيف يؤخذ سيبيوترامين؟ (sibutramin ):سيبيوترامين (sibutramin ) متوافر بشكل كبسولات 10 مع تؤخذ مرة يوميا عند الصباح يمكن أن تزاد الجرعات إلى 15 مغ بعد شهر إذا لم يحدث نقص وزن كاف خلال شهر ( اكثر من 2 كغ ) أي أن المريض مستجيب سيء

ما هي التأثيرات الجانبية المحتملة سيبيوترامين؟ (sibutramin ) التأثيرات الجانبية المحتملة مفهومة بسهولة من آلية تأثيره , التأثير الجانبي الأشيع يحدث في 10% من المرضى وهو صداع ودوخة وتعرق وخفقان و إمساك وجفاف فم وهناك ارتفاع في الضغط بحدود 2.3 مم في الانبساطي ويزيد سرعة نبض القلب بمعدل 3 ضربات في الدقيقة , و قد يحصل ارتفاع واضح في سرعة النبض أو الضغط وهذا يستوجب إيقاف العلاج وبالتالي من الضروري أن يراقب المرضى عن كثب من اجل الآثار القلبية الوعائية وخاصة الحادثة خلال 3 شهور من العلاج




ما هي موانع استعمال سيبيوترامين؟



(sibutramin )يجب أن لا يستخدم في المرضى المثبت عندهم

مرض شرياني إكليلي

أو اضطرابات نظم
أو ارتفاع ضغط دم غير مسيطر عليه أو الأدوية التي ترفع الضغط
و يجب أن يتجنب في المرضى الذين لديهم جلطات دماغية
أو قصور قلبي
أو اضطرابات طعامية
أو أمراض نفسية أو الذين يأخذون الآن أدوية مضادة للاكتئاب أو أدوية نفسية أو الأدوية المزيدة لإفراز السيروتونين خوفا من المتلازمة السيروتونينية




ما هي الاحتياطات الخاصة التي ينصح بها أثناء سيبيوترامين؟ (sibutramin )




في عام 2002 إيطاليا وعلىتشكك بأمان الدواء بعد حوادث موت مفاجئ غير مفسرة لمريضين في إيطاليا وعلى كل حال اللجنة الأوربية المختصة استقصت الدواء وخلصت لنتيجة مفادها أن الدواء بالإجمال مفيد في علاج البدانة

يمكن أن يستخدم الدواء بأمان في مرضى الضغط المسيطر عليهم الضغط ليس أكثر من 145/90 وفي كل المرضى يجب أن نراقب الضغط والنبض كل أسبوعين ولمدة 3 شهور من العلاج وكل 4 أسابيع في ال3 شهور التالية وثم كل 3 شهور بعد ذلك يجب إيقاف العلاج إذا ارتفع الضغط أكثر من 10 مم أو ارتفع النبض 10 ضربات بالدقالمرضى,ى حال 10% من المرضى يحدث لديهم ارتفاعا في الضغط الدموي يستوجب إيقاف العلاج وفي دراسات أخري 2% يستوجب إيقاف العلاج على هذا الأساس

نتائج العلاج بالسيبيوترامين

إذا تم استخدام الدواء مع الحمية المنخفضة السعرات حوالي 5% من الوزن في 77%من المرضى , والاستخدام المطول لها لفترة سنة يحافظ على نقص الوزن




ريمونابانت ® rimonabant acomplia




لوحظ عند مدمني الماريجوانا أنها تزيد الشهية , وهذه الملاحظة ولدت فكرة استخدام الأدوية المشابهة التي تؤثر على المستقبلات القنبية سواء معاكسات أو محرضات هذه المستقبلات لعلاج الاضطرابات المتعلقة بالأكل زيادة أو نقصان . تفرز في الجسم مواد فوسفوليبيدية عديدة غير مشبعة تتولد من حمض الاراشيدونيك تسمى مماثلات القنب الداخلية المنشأ لتعاكس محرضات الشدة الطبيعية من الم أو حرمان من الطعام أو الانقطاع عن التدخين أما مستقبلات القنب فهي بروتينات ثنائية البروتين ج وهذه المستقبلات تتواجد بشكل واسع على سطح الخلايا العصبية


أول دواء حاصر أو معاكس للمستقبلات القنبية 1 cannabinoid antagonists هو ريمونابانت وهو يستخدم حاليا ضد البدانة ولإيقاف التدخين أي ذو غرض مزدوج
وهو مرخص في أوربا
ما هي آلية عمل الـ ريمونابانت؟ ® rimonabant acomplia




توليد الحرارة عن طريق زيادة استهلاك الأوكسجين في العضلات الهيكلية

إنقاص اصطناع الدسم في الكبد
زيادة تركيز مادة ال اديبينكتين
زيادة الركودة المحرضة بالمبهم بواسطة الكوليسستيكينين
تثبيط تكاثر الخلايا ما قبل الشحمية
زيادة نضوج الخلايا الشحمية بدون تجمع الشحم





النتائج المتوقعة




نقص وزن واضح 4.6 كغ

تحسن في مستويات الشحوم الثلاثية وارتفاع في الكولسترول المفيد
الحفاظ على نقص الوزن في حال الاستمرار بالعلاج بالمقارنة مع المجموعة التي أوقفت العلاج حيث عاد وزنه للزيادة
أما تأثيره على النتائج النهائية وتأثيره في نسبة حدوث الجلطات القلبية والسكتات الدماغية والموت القلبي فهي موضوع دراسة تجرى حاليا

كيفية إعطاء الدواء

الجرعة اليومية هي 20 مغ تؤخذ صباحا قبل الإفطار
يعطى للمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم فوق 30
أو فوق 27 مع زيادة في كولسترول الجسم ونقص في الكولسترول المفيد أو سكري أو ارتفاع ضغط الدم
ما هي الآثار الجانبية
الغثيان و الاقياء والإسهال والأرق واضطرابات النوم واضطرابات المزاج من اكتئاب و آلام عضلية و اضطراب ذاكرة
يتم إيقاف الدواء في 13% نتيجة الآثار الجانبية
موانع الاستعمال
قصور الكبد والكلية والمرض النفسي الخطير غير المسيطر عليه والحمل والإرضاع
ويجب الاحتياط بسبب التداخل الدوائي مع بعض الأدوية مثل أدوية الفطريات والكلايريثروميسين ومحرضات أو مثبطات السيتوكروم p3a4cyp





ما هي العوامل الأخرى التي قد تستخدم في إنقاص الوزن



؟

الميتفورمين له تأثيرات إيجابية في مرضى السكري الذين يحاولون إنقاص وزنهم , لانه بنقص من مقاومة الأنسولين ويمكن أن يستخدم في مرضى البدانة بدون وجود السكري للمساعدة في نقص الوزن ,وخاصة في السيدات اللواتي لديهن تكيس مبيض مع بدانة ولكنه حتى الآن غير مصرح به للاستخدام بشكل عام في البدانة




أدوية كانت تستخدم في السابق لانقاص الوزن

جرب الأطباء أدوية كثيرة استخدمت للمساعدة على إنقاص الوزن و كلها حاليا يجب عدم استخدامها لهذه الغاية, كانت الأدوية المستخدمة في إنقاص الوزن هي الأدوية التي تزيد الحجم مثل متيل سيلولوز والأدوية المنقصة للشهية مركزيا مثل الفينترمين
الأدوية المشكلة للحجم ( الالياف التي تنتبج في المعدة ) نادرا ما تستخدم وذلك لسبب بسيط وهو أنها لا تعمل, وقد اعتقد أنها تساعد المريض بإنقاص المتناول من الطعام بخلق شعور بالامتلاء في المعدة ولكن هذا لم يعط نتائج سريرية ملموسة لانقاص الوزن وتلاشت هذه الآمال ومازالت هذه الادوية موجودة موجودة ولكنها بدون فائدة تذكر لإنقاص الوزن
المدرات و الامفيتامين و الديكسامفيتامين ليست علاجات للبدانة ويجب أن لا تستخدم
التيروكسين يجب أن لا يستخدم أبدا في علاج المرضى البدينين في حال غياب دليل مخبري على نقص نشاط الدرق
الأدوية المضادة للاكتئاب مضادات السيروتونين الانتقائية يمكن أن تستخدم لعلاج الاكتئاب في المرضى البدينين ولكن لا تعتبر دواء لإنقاص الوزن
الفينفلورامين و الديكسفلورامين تم سحبها من التداول من قبل المنتج لها الفينفلورامين والديكسفلورامين سحبت من التداول تدريجيا وما يزال الشركة المنتجة للدواء في نزاع قضائي مع اللجنة المنظمة للدواء في أوربا
الأدوية المضادة للشهية التي تعمل على الدماغ لزيادة إفراز السيروتونين و الكاتيكولامينات و أكثر الأدوية التي استخدمت سابقا هو الفينترمين و الفينفين و الامفبرامون و اتهمت بإحداثها آفات قلب دسامية في حوالي 13% من الحالات كان هناك عيوب في الصمام التاجي و الابهري وقد تم سحبهم طواعية من قبل المنتج وهناك حالات من ارتفاع الضغط الرئوي خاصة مع الاستخدام المطول وبعض الحالات كانت قاتلة .و قد رخصت وسحبت مرارا ولكن حاليا هذه العوامل لم تعد مستخدمة





الأدوية التي تسبب في زيادة الوزن




هل هناك أدوية تسبب في زيادة الوزن؟؟

1- الأدوية النفسية خاصة الاولنازبام
2- مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقةssri, maoi , وميرتازبام و الليثيوم
3-الكورتيزون وهو يزيد الوزن باليتين الأولى إعادة توزيع الشحوم تسبب بدانة جذعية وسنام البوفالو والوجه البدري و الثانية هي احتباس سوائل بسبب آثارها القشرية والمعدنية
4-موانع الحمل الفموية ومركبات البروجسترون
5-حاصرات بيتا تزيد الوزن و أيضا تقلل من الفعالية الجسدية بسبب التعب التي يشعر به متناولها
6-خافضات السكر الفموية مثل الغلياتازون و السلفونيل يوريا ما عدا الغليمبريد كلها تزيد الوزن بمعدل 2-4 كغ وقد تصل ل 10 كغ
7-الأنسولين
8-مضادات الاختلاج مثل الفينتؤين وفالبروات الصوديوم تزيد الوزن , بينما توبيرمات فانه لا يسبب زيادة بل ربما نقص وزن
9-مضادات الهيستامين وخاصة في كبار السن
10-هذه الأدويةهو من العلاجات الوقائية في الشقيقة أيضا يزيد الشهية والوزن
هل هناك أدوية غالية الثمن؟




هذه الأدوية بشكل عام غالية ولكن بالمقارنة مع الفائدة المرجوة فهي جيدة




كيف تختار الدواء المضاد للبدانة؟




كثير من المرضى سمعوا من الإعلام أو من الأصدقاء عن هذه الأدوية وقد تكون لديهم معلومات غير صحيحة وطبعا الأغلبية تتخوف من فكرة استعمال الدواء الذي يعمل مركزيا مثل سيبيوترامين (sibutramin ) والبعض ينزعج للآثار الجانبية لل اورليستات وبالتالي قد يكون لرغبة المريض في اختيار الدواء دورمهم.

ولكن بشكل عام لا يوجد معلومات مؤكدة تثبت تفوق دواء على آخر وبالتالي تفضيلها بالاستخدام بشكل مطلق وتتميز الأدوية الثلاثة أن فعاليتها متوسطة ويعتمد اختيار الدواء على أمور عدة
· نفضل استخدام اورليستات في مرضى الضغط و المرضى المؤهبين للسكري واضطراب الشحوم لأنه ينقص الكولسترول الضار و ينقص نسبة حدوث السكري في المرضى المؤهبين ولا يترافق مع أعراض جانبية مهمة ويتجنب في الإسهال المزمن
· أما سيبيوترامين بسبب قدرته على تحسين حس الشبع فقد يكون مفيدا في حالات نقص الإحساس بالشبع وكثرة تناول الأطعمة بين الوجبات الرئيسية ويجب تجنبه في ارتفاع الضغط غير المسيطر عليه أو وجود أمراض القلب أو تسرع القلب
· أما الريمونابانت يمكن أن يعطى في حال اضطراب الشحوم المترافق مع المتلازمة الاستقلابية ونقص الكولسترول المفيد وارتفاع الشحوم الثلاثية وفي المرضى الذين يحاولون إيقاف التدخين ,ويجب تجنبه في أمراض الكبد والاكتئاب والقلق
متى نوقف الدواء؟
بغض النظالثلاثة مناسبة يجب إيقافه في حال عدم حدوث نقص وزن أكثر من 5% خلال 3 شهور أو حدوث آثار جانبية هامة

كيف نستخدم الأدوية؟

الأدوية الثلاثة مناسبة للاستخدام في المرضى الذين يزيد مؤشر كتلة الجسم bmi عن 30
بالنسبة للـ اورليستات ( orlistat )المريض بحاجة لإحداث نقص وزن على الأقل 2.5 كغ بتغيير نمط الحياة في الشهر السابق لاستخدام الدواء وطبعا يجب على مستخدم الدواء أن يلتزم بالحمية ناقصة الدسم ويمكن إعطائه للذين يزيد مؤشر كتلة الجسم عن 30 أو في حال وجود أمراض مرافقة أو عوامل خطورة مثل أمراض الشرايين الإكليلية يمكن إعطائه للذين يزيد مؤشر كتلة الجسم عن 28 ,ويجب أن يحقق المريض نقص وزن 5% خلال 3 شهور أو 10% خلال 6 شهور وإذا لم يتحقق ذلك يجب إيقاف العلاج




أما سيبيوترامين (sibutramin ) يمكن إعطائه للذين يزيد مؤشر كتلة الجسم عن 30 ,و يمكن إعطائه للذين يزيد مؤشر كتلة الجسم عن أكثر من 27 في حال وجود أمراض مرافقة أو عوامل خطورة مثل السكري و ارتفاع شحوم الدم و ارتفاع الضغط الدموي المسيطر عليه وهو مناسب للبدينين الذين لا يستطيعوا أن يخففوا حجم الوجبات أو الأكل بين الوجبات(snack )

يجب أن يحقق المريض نقص وزن أكثر من 2 كغ في الشهر الأول وإذا لم يحدث ذلك يعطى العيار الأعلى 15 مغ وخلال 3 شهور يجب حدوث نقص وزن 5% وإلا يتم إيقاف العلاج




وبالنسبة لل ريمونابانت يعطى كعلاج مشارك للحمية للذين يزيد مؤشر كتلة الجسم عن 30 ,و يمكن إعطائه للذين يزيد مؤشر كتلة الجسم عن أكثر من 27 في حال وجود أمراض مرافقة أو عوامل خطورة مثل السكري واضطراب الشحوم




في جميع هذه الأدوية يجب التأكيد على الالتزام ببرنامج تغذية بالإضافة للرياضة كشرط لنجاح العلاج وتحقيق الفائدة المرجوة




العلاج التشاركيبين الأصناف الحالية لا يؤدي إلى نتيجة أفضل

الفترة المثاليةلاستمرار العلاج غير واضحة حتى الآن ولكن أطول فترة للعلاج في التجارب هي 4 سنوات لل اورليستات و2 سنة لل سيبيوترامين و 2 سنة لل ريمونابانت
غالبا إيقاف الدواء بعد حدوث نقص الوزن يؤدي لزيادة وزن ولذلك يجب الاستمرار بالعلاج ليمكن من الحفاظ على النتائج

أدوية قد ترى النور قريباً

وباعتبار أن الأدوية الموجودة حاليا ليست بالكفاءة المطلوبة فان البحث عن أدوية أخرى لعلاج البدانة ما يزال دءوبا
وهناك تجارب وأبحاث تجرى حاليا على عدة أدوية أخرى واعدة قد ترى النور واغلبها أدوية تعمل على السبل القشرية السمراء المركزية والتي هي مجموعة من الخلايا العصبية متوضعة في النواة المقوسة وتحت المهاد وتتحكم في الشهية واستهلاك الطاقة
ومن هذه الأدوية : العامل الهدبي المعتدل , ومعاكسات مستقبلات الميلانوكورتين 4 غريلين ,و معاكسات النيوروببتيد واي ,و معاكسات الهرمون المركز للميلانين,والبيبتيد واي واي

في الختام
البدانة مرض يحمل معه خطر الإصابة بأمراض عدة وبالتالي يجب أن يجتهد الإعلام في إيضاح وشرح أخطارها والسبل اللازمة لعلاجها وتشجيع الناس على تناول الطعام الصحي والمفيد والاهتمام بممارسة الرياضة للحفاظ على قوام ممشوق وصحة أفضل.

يسلموووووو على الموضوووووووووووع حبيبتي



بشرفني ان اكوول اوول من ارد على مووضوووعك





تحــــــــــــــــــــيـآآتـــيـــ.. حبحب

شكراااااااااااااااااااااااااا